LE  CHOLESTEATOME  ET  SES  LESIONS   ASSOCIEES

                                                                         
                                                                                          Dr. ANDRE  LOPEZ                                                                                                                                                                                                                  médecin anatomo-pathologiste                        

Sommaire    

Structure histologique du cholestéatome

1-Matériel et techniques
2-Muqueuse de caisse normale et osselets
3-Structure histologique du cholestéatome   
3.1- Contenu
3.2- Paroi
3.2.1- Epithélium
3.2.2- Stroma     

1- Matériel et techniques

Notre matériel provient de près de 200 patients agés de 11 à 76 ans et opérés sur 24 mois. Il concerne en gros 173 chlestéatomes sensu stricto et 27 poches de rétraction prélevés lors de tympanoplasties (premier temps ou reprise), soit par biopsies ponctuelles sur des points variés de l’oreille moyenne, soit en «blocs panoramiques» réunissant le «sac», son contenu et parfois des osselets.
         Après fixation au formol à 10 %, au liquide de Bouin et décalcification éventuelle, ce matériel a été inclus dans la cytoparaffine, débité en coupes sériées et coloré par des méthodes de routine (hématoxyline-éosine-orange G, trichromes de Masson), à visée histochimique (APS, bleu alcian, réaction du «bleu de Prusse») ou selon des techniques cyto-immunologiques marquant la vimentine, les cytokératines, l’actine musculaire lisse, la protéine S100, la neurone énolase spécifique  et l’antigène leucocytaire commun.

2 - Muqueuse de caisse normale et osselets

Fig. - Epithélium de la caisse du tympan. Femme, 57 ans. M.E.T.	Fig. - Cellules épithéliales séparées du stroma par la basale. Même cas.  M..E.T.
B, lame basale ; C, cils vibratiles ; Cb, cellule basale ; Cc, cellule ciliée ; Cnc, cellule non ciliée ; Fc, fibres collagènes du stroma ; N, noyaux. Flèches (Fig..) : hémidesmosomes. Le type glandulaire n'est pas visible.

Fig. - Jonctions latérales unissant deux cellules ciliées. Même cas.M.E.T.	Fig. - Desmosomes unissant deux cellules épithéliales.Même cas.M.E.T.
C, cils vibratiles ; D, desmosomes ; M, mitochondrie ; N, noyau ; P, plasmalemmes accolés ; Za, zonula adherens ; Zo, zonula occludens. Flèches (Fig. ) : filaments intermédiaires ancrant les desmosomes dans le hyaloplasme.

3- Structure histologique du Cholestéatome

3.1 – Contenu du « sac

          Il est formé par un matériel éosinophile de nature kératinique, squameux et généralement anucléé sauf lorsqu'il existe une parakératose dans l'épithélium  pariétal sous-jacent (Fig.). Des noyaux aplatis et pycnotiques sont alors visibles dans une zone limitée (Fig.2).  Il se mêle parfois à la kératine des polynucléaires et des histiocytes plus ou moins fusionnés en cellules géantes (symplasmes) (Fig.3). Ces macrophages tendent à englober les lamelles cornées. Ils sont souvent l’indice de discontinuités dans la paroi du « sac » dont ils proviennent (Fig.4) et peuvent aussi traduire la présence d’un granulome à kératine sous-jacent.

Fi.2 - Contenu d'un sac cholestéatomateux présentant une zone de parakératose.

K, kératine "normale" anucléée ; Pk, kératine parakératosique avec  noyaux (flèches)

Fig.3 - Kératine et symplasmes dans la cavité d'un cholestéatome	Fig. 4 - Symplasmes au-dessus d'une brèche pariétale
Cg, cellules géantes (symplasmes)  macrophagiques ; E, épithélium malpighien interrompu ; K, kératine intra-cavitaire ; S, stroma dénudé

3.2 – Paroi du « sac »

 Désignée toute entière sous le nom de «matrice» par certains auteurs (Bremond & al., 1980), elle présente un aspect histologique rappelant beaucoup celui décrit pour la poche de rétraction. Les deux lésions ne se distinguent classiquement que par des particularités évolutives et structurales mineures qui leur sont propres (Zechner,1982).

3.2.1 – Epithélium du « sac »

Cet épithélium, auquel certains auteurs réservent le nom de « matrix » (Lim & Saunders, 1972), est formé comme par 4 strates ou couches caractéristiques comme dans un épiderme normal : le stratum basale (couche germinative, basal layer) reposant sur une lame basale ; le stratum spinosum (couche des "cellules à épines", prickle cell layer ) ; le stratum granulosum (couche granuleuse, granular layer) ; le stratum corneum (couche cornée, horny layer) (Fig.5,6).

Fig.5 - Epithélium cholestéatomateux orthokératosique. Cytokératines	Fig. 6 - Epithélium cholestéatomateux orthokératosique. Autre vue, plus grossi.
Ec, épithélium de caiss e; K, kératine orthokératosique ;  S, stroma ; Sb, stratum basale ; Sg, stratum granulosum ; Ss, stratum spinosum. Flèches (Fig. 5) : noyaux des cellules "à épines".

Bien que ce dernier soit  généralement orthokératosique, il peut y persister de noyaux pycnotiques (parakératose) ; le stratum granulosum a alors disparu dans la partie sous-jacente du "corps muqueux de Malpighi" (Fig.7).

Fig. 7- Foyer de parakératose dans un cholestéatome	Fig. 8- Crête "épidermique" dans un cholestéatome
K, kératine orthokératosique ; O, osselet ; Pk, kératine parakératosique ; R, crête ; S, stroma ; Sb, stratum basale ; Sg, stratum granulosum (interrompu par la parakératose: Fig. ) ; Ss, stratum spinosum. Flèches (Fig. ) : noyaux pycnotiques.

Il se présente comme un revêtement assez mince et régulier, pourvu trés rarement de crêtes (epidermal ridges) lorqu'il n'est pas altéré (Fig.8). Ces crêtes  caractérisent l’épiderme normal et s’engrènent avec les papilles du derme sous-jacent.
          Le front de progression cholestéatomateux offre un profil cuneiforme caracéristique (Fig.9 à 12)et se substitue progressivement à l'épithélium cubique de caisse (Fig.11,12).    

Renumérotation en cours......

Fig.9-  Front de progression cholestéatomateux	Fig.10- Front de progression cholestéatomateux
Ci, cellules inflammatoires ; Cs, capillaires sanguins ; E, épithélium malpighien ; F, front en "biseau" ; H, hémorragie ; K, kératine ; S, stroma conjonctif.

Fig.11 -  Front de progression cholestéatomateux. Stroma trés inflammatoire.	Fig.12 -  Front de progression cholestéatomateux. Stroma trés inflammatoire.
Ci, cellules inflammatoires ; Cs, capillaires sanguins ; E, épithélium malpighien ; F, front en "biseau" ;  K, kératine ; S, stroma conjonctif.Flèches : foyer d'exocytose.

        Aux mêmes niveaux  et surtout au-dessus de foyers inflammatoires pouvant former un granulome lorsqu'ils sont particulièrement denses (Fig.14,15), l’épithélium présente des modifications localisées importantes : crêtes,  exosérose ou oedéme intercellulaire, spongiose et oedéme cellulaire (Fig.15,16),  disparition du stratum granulosum  (Fig. 13 à 16) et exocytose de polynucléaires (Fig. 13 à 15).

Fig.13 -  Epithélium malpighien présentant des crêtes et un stroma inflammatoire.	Fig. 14 -  Epithélium malpighien présentant une exocytose intense  sur  stroma inflammatoire granulomateux
Ci, cellules inflammatoires ; E, épithélium malpighien ; Gi, granulome ; K, kératine ; R, crêtes ; S, stroma. Flèches : foyers d'exocytose. Disparition du stratum granulosum (Fig.7, à gauche , Fig.8)

Fig.15- Epithélium malpighien présentant une exocytoseet une exosérose  intenses  sur  stroma inflammatoire	Fig.16 - Autre épithélium malpighien présentant  une exosérose  intense et une spongiose  sur  stroma inflammatoire
E1, épithélium malpighien ; E2, épithélium remanié ; Gi, granulome ;Oc, oedème cellulaire, spongiose ; S, stroma ; Sb, stratum basale ; Ss, stratum spinosum. Flèches :  exocytose (Fig.9) et espaces intercellulaires élargis (Fig.10). Disparition du stratum granulosum  et de la kératine dans E2.

Fig. 17 - Epithélium malpighien  et  cellules de Langherans (proteine S100).	Fig. 18 -  Epithélium malpighien,  son stroma et cellules de Langherans (vimentine).
E, épithélium ; K, kératine ; S, stroma ; Sb, stratum basale (couche germinative) ; Sg, stratum granulosum (couche granuleuse) ; Ss, stratum spinosum (couche "épineuse"). Flèches : cellules dendritiques de Langherans.

3.2.2 –Stroma du « sac »

Le stroma est un tissu conjonctif anormal développé à partir de celui de la muqueuse de caisse et, plus précisément, de la lamina propria sensu lato de l'oreille moyenne, y compris la couche fibreuse du marteau. Ne présentant donc aucun rapport avec le derme, il a été désigné par ailleurs sous les noms de « tissu sous-épithélial » (Kaneko & al., 1980) ou de « perimatrix » (Lim & Saunders, 1972). 
          Nous avons souvent noté, qu'outre les cellules  habituellement présentes dans le conjonctif de caisse, le stroma peut renfermer des éléments allongés, isolés ou réunis en faisceaux, ayant l'aspect de fibroblastes mais exprimant non seulement la vimentine mais aussi l'actine musculaire lisse (A.M.L.) comme la paroi des capillaires sanguins (Fig.19,20). Ils peuvent donc être interprétés comme des myofibroblastes.

Fig.19 -Cholestéatome à  stroma renfermant des myofibroblastes. A.M.L.	Fig.20 - Détail du stroma d'un autre cholestéatome :  myofibroblastes.
Cs, capillaires sanguins ; E, épithélium malpighien ; Ec, épithélium de caisse ; K, kératine ; My et flèches (Fig.12), myofibroblastes ; S, stroma.

          La paroi entière d'un cholestéatome extensif est susceptible de recouvrir des matériaux introduits chirturgicalement dans la caisse, qu'il s'agisse de prothèses ou de  tissus tels que du cartilage. Ce dernier parait alors érodé en surface, dans le stroma cholestéatomateux, et y présente un curieux aspect "denticulé"(Fig.21,22).

Fig. 21 - Cholestéatome recouvrant du cartilage introduit dans la caisse	Fig.22 - Même cas. Coloration trichromique.
Cr, cartilage "greffé" dans la caisse ; E, épithélium  du cholestéatome ; K, sa kératine ; S, stroma. Flèches : groupes de chondrocytes  dans la substance fondamentale.

Couleurs conventionnelles (texte) :  en bleu-vert, termes d'anatomie macroscopique et d' histologie normales ; en kaki, termes désignant toutes les structures ayant une signification  pathologique, qu'elle qu'en soit l'origine ou la nature